Marselis Boulevard 179

8000 Aarhus C

Telefon +45 8940 1100

boernehusmidt@aarhus.dk

www.boernehuse.dk/midt

Dato 5. januar 2016

Referencer

Direkte +45

Mobil +45

@aarhus.dk

Opstartsskema

GENERELLE OPLYSNINGER

Dato for afsendelse af opstartsskema:

Angiv en af følgende:

Dato for beslutning om iværksættelse af § 50 undersøgelse på baggrund af den nuværende mistanke om overgreb:

Dato for beslutning om revidering af tidligere § 50 undersøgelse på baggrund af den nuværende mistanke om overgreb:

OPLYSNINGER OM HANDLEKOMMUNE

Handlekommune

Betalingskommune

Afdeling

Adresse

Kontaktperson

Stilling

Tlf.

E-mail

Oplysninger om barnet/den unge

Navn

Cpr.nr.

Adresse

Kontaktperson

Skole/dagtilbud

BAGGRUND FOR AT SAGEN SENDES I BØRNEHUSet Hvilke hændelser har ført til beslutningen?

FORELIGGER DER UNDERRETNINGER OM BARNET? (beskriv hvilke og fra hvem de er sendt)

Oplysninger om forældremyndighedsindehaver(e)
1.	2.

Navn

Cpr.nr.

Stilling

Adresse

Tlf.

Evt. e-mail

Eventuel forælder uden forældremyndighed (samlever, plejeforældre mm.)
Navn	1.	2.

Cpr.nr.

Stilling

Adresse

Tlf.

Evt. e-mail

Øvrige børn i familien Navn, CPR-nummer, adresse, helsøskende/halvsøskende/stedsøskende. Oplys gerne hvilke søskende, barnet bor sammen med.

Øvrige relevante oplysninger Eventuelt stillede diagnoser vedrørende de enkelte familiemedlemmer eller andre problemstillinger hos barnet eller familien med relevans for det formodede overgreb. Er der behov for tolk? Andet?

TVÆRSEKTORIELLE OPLYSNINGER

I hvilken sektor er den aktuelle sag vedrørende mistanke om overgreb startet? Politi, sundhedsvæsen eller kommune.

Har kommunen iværksat foranstaltninger i forhold til barnet? Beskriv hvilke foranstaltninger. Eventuelt navn, adresse, telefonnummer på relevante professionelle.

Er sagen anmeldt til politiet? Dato for politianmeldelse og hvilken politistation sagen er anmeldt til. Anden kontakt til politiet. Navn, arbejdsplads/afdeling og telefon på relevante professionelle.

Er barnet blevet afhørt af politiet? Angiv om barnet er blevet afhørt og dato for afhøring (Afhøring dækker over afhøring til papir og videoafhøring).

Har barnet været i kontakt med sundhedsvæsenet? Undersøgt på hospitalet eller anden kontakt til sundhedsvæsenet. Navn, arbejdsplads/afdeling og telefon på relevante professionelle.

DOKUMENTER/SAGSAKTER

Følgende dokumenter/sagsakter ønskes vedlagt opstartsskemaet, hvis de foreligger i sagen:

•	Underretningen eller andet dokument, der har givet anledning til viden eller mistanke om overgreb

•	Den lovpligtige børnesamtale, der knytter sig til underretningen

•	Politianmeldelsen

•	Tidligere udarbejdede § 50 undersøgelser

•	Relevante psykologfaglige udredninger

Følgende relevante dokumenter/sagsakter er vedlagt henvisningsskemaet:

1.

2.

3.

Det udfyldte opstartsskema sendes som word-fil til boernehusmidt@aarhus.dk